فروشگاه آنلاین دندان پزشکی
 
پشتیبانی:87175266-021
بسته
(0) خریدها
شما هیچ موردی در سبد خرید خود ندارید
دسته بندی ها
    فیلترها
    تنظیمات
    جستجو

    تاثیرات روحی، زیبایی و بیولوژیکی بازسازی ایمپلنت

    تاثیرات روحی، زیبایی و بیولوژیکی بازسازی ایمپلنت

    گزارش پرونده

    یک مرد ۲۶ ساله مبتلا به هیدروسفالی به هنگام جنینی (مادرزادی) تشخیص داده شد. هیدروسفالی وضعیتی است که در آن، مایعی مغزی نخاعی در اطراف مغز جمع می‌شود. افراد مبتلا به هیدروسفالی اغلب دچار اختلال شناختی و تکامل فیزیکی می‌شوند. او در خانواده‌ای دوست‌داشتنی بدنیا آمد، اما هنگامی که مادرش به علت سرطان درگذشت، پدرش قادر به مراقبت از پسری با معلولیت‌های ذهنی و آموزشی نبود. این مرد جوان به دلیل عادات دهانی ضعیف به یک مرکز دندان پزشکی مراجعه کرد. پدر بزرگ و مادر بزرگ او قدم به جلو گذاشتند و تا حد امکان از او حمایت کردند، حتی وقتی که او در حال زندگی در یک خانه گروهی بود. آن‌ها یک طرح درمانی درخواست کردند تا نوه‌شان، که دندان‌هایش توسط سودا از بین رفته بود، توسط ایمپلنت وقار به لبخندش بازگردد. عادت به مصرف نوشابه در بیمار، لبخند و اعتماد به نفس او را از بین برده بود (شکل۱). عادت مزمن نوشیدن سودای بیمار، با فقدان نظارت در خانه گروه وی منجر به پوسیدگی دندان های او شد (شکل۲).

    بعد از ارزیابی وضعیت مالی و بودجه آن‌ها، با مهندسی معکوس یک روش درمانی، راه حل را برای آنها فراهم ساخت. در حالی که این بیمار قادر به گفتگو بود، مسایل مربوط به مراقبت ثانوی بیمار بعد از درمان باید در طراحی پروتز، مهندسی شده باشد.

    هیدروسفالی به هنگام جنینی شکل1. تصویر تمام رخ قبل از عمل

    رکورد های اولیه از جمله عکس‌ها، مدل‌های مطالعه، ثبت بایت، اسکن CBCT همراه با فرمت دوباره و یک جای ایمپلنت برای ساخت پروتز، گرفته شدند. به منظور انجام بازسازی مناسب برای بیمار، ارتفاع عمودی اکلوژن (VDO) برقرار خواهد شد. برای این کیس ابتدا درمان قوس فک پایینی و سپس فک بالا انجام می‌شود. استفاده از نرم‌افزار 3DDX ( تشخیص 3D) برای اصلاح کردن اسکن CBCT، "تنظیم دقیق" پزشکان در نرم‌افزار برنامه‌ریزی ایمپلنت coDiagnostX (بال‌های دندان‌پزشکی)، و ساخت راهنما‌های جراحی، قراردادی بسیار با ارزش 3DDX و بخشی الزامی از تلاش تیم ترمیمی بود.

    اسکن CBCT برای ردیابی اعصاب در هر برش و اجازه دادن به جاگذاری ایمپلنت به طور مجازی در فک پایین و بعد فک بالا، اصلاح شده بود. این امر تضمین می‌کند که مقدار استئوپلاستی مورد نیاز در محل هر دندان را می توان اندازه‌گیری کرد و اینکه استئوپلاستی موقعیت هر ریشه، با دقت انجام خواهد شد (شکل ۳).

    نمای تورفتگی داخل دهانی، فرونتال. 	(b) نمای اکلوزالی قبل از عمل، قوس فک بالا 	(c) نمای اکلوزالی قبل از عمل، قوس فک پایین

    شکل2. (a) نمای تورفتگی داخل دهانی، فرونتال.

                    (b) نمای اکلوزالی قبل از عمل، قوس فک بالا

                    (c) نمای اکلوزالی قبل از عمل، قوس فک پایین

     

    دنچر فوری مراحل را آغاز میکند

    پروتزهای دندانی فوری، توسط بیس پلیت ساخته شد، نوک ریشه ها برداشته شد، و سپس با VDO جدید امتحان شد.. اینها پردازش‌شده و آماده تحویل در اولین قرار ملاقات پزشکی بودند.

    جراحی فک پایینی و قرار دادن ایمپلنت

    ایمپلنت فک پایینی قرار داده شدند تا حداقل ۴ میلی متر از استخوان اپیکالی تر نسبت به محل کشیدن دندان ها را در بربگیرد و حداقل یک صفحه باکال و لینگوال ۱.۵میلی متری بعد از کشیدن دندان، را تضمین کنند. اسکن CBCT اصلاح شده، اطلاعات را به منظور ارزیابی مناطق امن جراحی و نیاز به استئوپلاستی، به دست آورد. پس از این که ایمپلنت فک پایینی قرار داده شده و بازسازی شدند، یک PMMA موقتی برای پروتز بالایی تایید شده، ساخته شد.

    ایمپلنت شماره 21، 22، 23، 25، 27 و 29 در اسکن CBCT همراه با اندازه‌گیری ها

    شکل3. ایمپلنت شماره 21، 22، 23، 25، 27 و 29 در اسکن CBCT همراه با اندازه‌گیری ها

    پس از ارزیابی عملکرد حیاتی بیمار و انجام پروتکل استریل شامل پارچه جداکننده، اسکراب صورت، و محلول شستشوی دهان کلروهگزیدین، بیمار بی حس شده و خارج کردن دندان انجام شد. پیزوسرجری (mectron) نیز برای بریدن لیگامان های پریودنتال، سوکت های تمیز و مسطح وصاف کردن استخوان، استفاده شد. فورسپس Physics، فورسپس جراحی منحصر به فردی است که از استخوان آلوئولار به عنوان تکیه گاه استفاده می‌کند و دندان را می‌توان بدون تروما و با حرکت چرخشی از سوکت جدا کرد. دهنۀ فورسپس می‌تواند ناحیه سرویکال باکال یا لینگوال را در بر گیرد و با حرکت چرخشی آرام، دندان از لیگامان پریودنتال آزاد شده و سپس با فورسپس های سنتی خارج می‌شود (شکل های 4a و 4b).

    اگر دندان انکیلوز یا چند ریشه باشد، دستگاه جراحی پیزو برای بریدن لیگامان های پریودنتال، استفاده میشود (شکل 4c). این دستگاه از میکرولرزش هایی استفاده میکند که مندرجات مختلف را برای حذف استخوان فراهم میکند، لیگامان ها را برش داده و باعث استئوتومی سطحی با حداقل خونریزی می‌شود. عملا خونریزی به علت حرکت استخوان، بسته شدن مویرگ‌ها و تزریق سالین در طی این روند، متوقف میشود. خارج کردن تمامی دندان های فک پایینی انجام شده و بر اساس اندازه گیری اسکن CBCT اصلاح شده، برای نشان گذاری استخوان آلوئول و شروع استئوپلاستی در هر حفره برای قرار دادن ایمپلنت برنامه ریزی شده، از کولیس استفاده شد (شکل 5a). استئوپلاستی با استفاده از واحد جراحی پیزو، انجام شد و بعد از اینکه برشی از سمت باکال تا لینگوال زده شد، برای نرم کردن تمامی کناره های تیز و هم سطح کردن محل های ایمپلت با استفاده از دستگاه جراحی پیزو (شکل 5b و 5c)، از الماس استفاده شد. یک لیزر CO2 10.600 میلی متری برای ضد عفونی کردن حفره ها استفاده شد (شکل 6a). این لیزر از آب به عنوان کروموفور اصلی استفاده کرده و بافت ها را با استفاده از تبخیر، بدون ایجاد نکروز بافتی، کنار میزند.

    از بین بردن باکتری های سوکت حین کشیدن دندان ، حذف گرانولوم و هموستاز، همگی توسط استفاده از این دستگاه لیزر دقیق، به درستی انجام شد. در واقع، استفاده از لیزر برای اصلاح بافت اطراف پایه و ترمیم مخاط اطراف پایه ها، درمانالتهاب اطراف ایمپلنت و حذف فرنوم ها برای کاهش کشش بافت بر روی ایمپلنت، همه کاربردهای ارائه‌شده برای این طول‌موج لیزر CO2 را نشان می‌دهند.

    اصلاح بافت های هایپرتروفیک در زمان قراردهی موقت ماگزیلا اجازه میدهد تا تغییرات بافت بدون خونریزی انجام شود.

    شکل4. 	(a) و (b) خارج کردن دندان های فک پایین (انبر [golden dent]) 		(c) استفاده از پیزوسِرجری (mectron) برای برش لیگامان های پریودنتال

    شکل4.    (a) و (b) خارج کردن دندان های فک پایین (انبر [golden dent])

                                    (c) استفاده از پیزوسِرجری (mectron) برای برش لیگامان های پریودنتال

     

     شکل5. (a) کولیس، اندازه گیری استئوپلاستی 	(b) پیزوسرجری با mectron برای کاهش استخوان، انجام شد. 	(c) نوک الماس پیزو برای پالیش استخوان، بکار گرفته شد.

    شکل5. (a) کولیس، اندازه گیری استئوپلاستی

                    (b) پیزوسرجری با mectron برای کاهش استخوان، انجام شد.

                    (c) نوک الماس پیزو برای پالیش استخوان، بکار گرفته شد.

    لیزر LightScalpel برای ضدعفونی کردن حفره 	(b) حذف بافت گرانولاسیون و هایپرتروفیک بر روی پایه

    شکل6. (a) لیزر LightScalpel برای ضدعفونی کردن حفره

                    (b) حذف بافت گرانولاسیون و هایپرتروفیک بر روی پایه

    در زمان کشیدن دندان ها، ایمپلنت فک پایینی قرار داده شد. سیستم ایمپلنت داخلی مخروطی (BioHorizons)، تکنولوژی لیزر Lok، یا شیارهای میکرونی را دارد که اجازه می‌دهند ایمپلنت subcrestal، equicrestal یا supracrestal قرار داده شود تا به استخوان و همی-دسموزوم بافت متصل شود. رشته‌های buttress برای برش محکم، بارگیری استخوان پیشرو، و تماس ایمپلنت های استخوانی خوبی را فراهم می‌کنند، در حالی که شش گوشه داخلی ۱.۵ mm یک سیل پایدار از پروتزها را فراهم می‌کند.

    قرارگیری ایمپلنت مطابق با آنالیز CBCT انجام شد. بعد از قرار گرفتن، لبه استخوان لینگوالی با پیزوسرجری توسط Mectron حذف شد. پس از برداشت پوشش و برای قالب گیری که در آن یک پیچ سرتوپی می‌تواند با این پایه به عنوان یک کوپینگ انتقال قالب استفاده شود، قسمت صاف سه در یک BioHorizons به سمت لب متمایل شد (شکل7). پس از ۴ ماه ترمیم، بافت نرم سالم بود و یک بافت کراتینه شدۀ بزرگ داشت (شکل 8a).

    قالب گیری اولیه، به تیم آزمایشگاه (آزمایشگاه دندان‌پزشکی Glidewell) اجازه داد که به منظور ارزیابی دقت این برداشت و اطمینان از اینکه پروتز به طور منفعلانه بر مسند کار می‌نشیند، جیگ را بازگردانند. آزمایش شفیلد تک-پیچ بعد از درزگیری، همراه با الگوی Primatec انجام شد (شکل‌های8b و8c). این رزین کم‌تر از 1/0درصد انقباض داشته و در مقایسه با انواع دیگر رزین های درزگیری، گزینه درزگیری منتخب است. هنگامی که این کار را انجام داد، پیچ‌های متناوب باز شده و پیچ‌های پایانه نیز شل شدند تا تایید کنند که این jig بالا نخواهد رفت. یک قالب گیری نهایی(Aquasil Ultra Xtra)، همراه با جیگ تایید،انجام شد. این ماده قالب گیری، بازه زمانی طولانی ۵ دقیقه‌ای را برای ارائه زمان کافی برای بار کردن تری، تزریق دور پایه ها و پیدا کردن کانال‌های دسترسی پیچ با استفاده از تکنیک قالب گیری با تری باز، فراهم می‌کند.

    قراردادن ایمپلنت در ریج مسطح، با پیزوسرجری توسط mectron برای مسطح کردن استخوان اطراف ایمپلنت

    شکل7. قراردادن ایمپلنت در ریج مسطح، با پیزوسرجری توسط mectron برای مسطح کردن استخوان اطراف ایمپلنت

    ایمپلنت های BioHorizon ترمیم یافتۀ فک پایینی

    شکل8. (a) ایمپلنت های BioHorizon ترمیم یافتۀ فک پایینی

                    (b)  jig تأیید بر روی ایمپلنت های فک پایینی

                    (c)jig تأیید درزگیری شده برای آزمایش تک-پیچ شفیلد

    جراحی فک بالا و قرار دادن ایمپلنت

    جراحی قوس فک بالایی پس از بهبود قوس فک پایینی، شروع می‌شود. برداشتن کامل دندان های فک بالایی نیز توسط پیزوسرجری (Piezosurgery) و فورسپس، انجام شد. همانطور که در شکل 9 مشاهده می‌کنید، بیک لینگوالی و بامپر لیبیال، دندان را در عین نگهداری صفحه باکالی، از حفره بلند می‌کند. اگر تکه کردن دندان لازم باشد، یا اگر نقاط دسترسی لازم است برای فورسپس ایجاد شود، آنگاه این تکنیک پنسی، می‌تواند به حذف موثر ریشه کمک کند. بعد از خارج کردن دندان، حفره ها با استخوان LifeNetHealth پیوند می‌خورد و غشاهای فیبر-کلاژن mem-lok نوع I(BioHorizon)، برای پیوند فک بالایی به دلیل نیاز به نگهداری پوشش پیوند برای 26 تا 38 هفته، استفاده می‌شود. این ماده همچنین به دلیل اندازه منفذ ماکرو-مولکولی و سازگاری آسان آن با محل جراحی، انتخاب می‌شود. بعد از ترمیم برای 4 ماه، ایمپلنت فک بالایی، عملاً با استفاده از یک اسکن CBCT جدید که در ابتدا دندان مصنوعی را با مارکرهای موقت اسکن کرده و سپس دندان مصنوعی به صورت جدا اسکن می‌شود. این پروتکل اسکن دوگانه (که با 3DDX انجام می‌شود) اصلاح بسیار خوبی را میسر می‌سازد که ایمپلنت می‌توانند با پروتز بالایی در رنگ های جدا، و ایجاد جاگذاری سه بعدی مناسب ایمپلنت در داخل محدوده های ساختن اکلوزالی مصوب، برنامه ریزی شوند (شکل10). بعد از خدمات تنظیمی مناسب، راهنمای جراحی مولد-موکوزی با ایمپلنت فک بالایی مستقر برای بهینه ترین گسترش A-P ، ساخته شد. لوله های راهنما، میله های پایدارکننده، و کنترل کیفی توسط 3DDX انجام شد (شکل11). لیفت سینوس subantral دو طرفه با توجه به بودجه پدربزرگ و مادر بزرگ، انجام نشد. قوس فک بالا پیوند زده شد و یک پروتز فوری تحویل داده شد.

    کشیدن دندان های فک بالا

    شکل9. کشیدن دندان های فک بالا

    ایمپلنت های فک بالایی برنامه ریزی شده برای اسکن CBCT اصلاح شده با 3DDX (تشخیص سه بعدی)

    شکل10. ایمپلنت های فک بالایی برنامه ریزی شده برای اسکن CBCT اصلاح شده با 3DDX (تشخیص سه بعدی)

    راهنمای جراحی با پشتیبانی مخاط فک بالایی با پیچ های راهنما در محل

    شکل11. راهنمای جراحی با پشتیبانی مخاط فک بالایی با پیچ های راهنما در محل

    ایمپلنت های فک بالایی با حذف پایه های ترمیمی موکوزی

    شکل12. ایمپلنت های فک بالایی با حذف پایه های ترمیمی موکوزی

    بیس پلیت و ریم فک بالا

    شکل13. بیس پلیت و ریم فک بالا

    کوپینگ قالب گیری فک بالا آماده قالب گیری pick up با تکنیک تری باز

    شکل14. کوپینگ قالب گیری فک بالا آماده قالب گیری pick up با تکنیک تری باز

    تکنیک قالب گیری سینی-باز برای برداشتن jig فک بالایی، استفاده شد

    شکل15. تکنیک قالب گیری سینی-باز برای برداشتن jig فک بالایی، استفاده شد

    استفاده از 3DDX برای اصلاح اسکن CBCT، به منظور تنظیم مناسب و کمک به طراحی راهنمای جراحی، سرویسی است که فیت شدن مناسب، تکرار جای ایمپلنت تأیید شده و همچنین، استفاده از یک جراحی راهنمایی شده با بکارگیری کیت پهلو-باز 3DDX را، میسر می‌سازد. این کیت، کلیدهایی دارد که در داخل راهنما برای هر قطر دریل جا داده شده و اورینتیشن سه بعدی استئوتومی در داخل پلن های x، y و z را میسر می‌سازد. فرزهای BioHorizon نهایی برای حصول اطمینان از اینکه استئوتومی با هندسۀ ایمپلنت داخلی مخروطی سازگارند، استفاده شدند.

    پس از کاشت ایمپلنت و حذف پایه های ترمیمی، بافت کراتینه شده، تشکیل شده‌است که به گرفتن قالب خوب و امکان تمیز کردن کمک می‌کند (شکل۱۲). بعد ازقالب گیری نهایی، درخواست یک بیس پلیت و ریم داده شد که هر ایمپلنت را وارد کنند، پنجره‌هایی را برای دید مستقیم در هر محل کاشت قرار دهند، و از قطعات فلزی برای کمک به عنوان یک تاییدیه ثانویه برای نشست استفاده کنند (شکل۱۳). در این مرحله، آزمایش تک-پیچ (one-screw) شفیلد نیز، برای اطمینان از صحت قالب گیری با بیس پلیت و jig تأیید، انجام شد. هنگامی که اباتمنت های اختصاصی طراحی شده و جای پایه‌های جایگزین قرار می‌گیرد، jig تأیید مورد آزمایش قرار می‌گیرد؛ درزگیری شده؛ و اگر لازم باشد، جداسازی و دوباره انجام می‌شود تا اطمینان حاصل شود که پیچ، تکان نخورده و بلند نمی‌شود (شکل۱۴). یک تری اختصاصی توسط تیم آزمایشگاه ارائه شد و سعی شد مسیر نشست درست یاد گرفته شود. سپس، موم در مجرای دسترسی پیچ قرار داده شد و مواد قالب گیری (Aquasil Ultra Xtra) در اطراف پایه ها تزریق شد و برای پر کردن تری به کار رفت. قالب قرار داده شد و از انگشت برای کنار زدن موار قالب گیری برای پیدا کردن کانال‌های دسترسی پیچ استفاده شد. زمان کار ۵ دقیقه ای، به دندان‌پزشک اجازه می‌دهد تا هنگام پیدا کردن پیچ‌ها آرام باشد. هیچ چیز استرس زاتر از قالب گیری ایمپلنت قوس کامل و سپس از دست دادن جهت گیری و تلاش برای نشاندن آن نیست، به طوری که جدا و خارج کردن یک قالب داخل دهانی می‌تواند یک کابوس باشد. زمان ست شدن طولانی و مواد قالب گیری دقیق، زمان برای نشست (جاگیری) و پاک‌سازی مواد را میسر می‌کند (شکل۱۵). یک قالب گیری کامل از اباتمنت ها نیز پس از رسیدن به کانتور لثه مناسب، قبل از ساخت یک پروتز bruxZir یکپارچه، انجام شده‌است.

    گفتگو

    شناسایی مشکلات: گذشته، حال و آینده

    مشکلات پیشین، بهداشت ضعیف را نشان می‌دهند. مشکلات فعلی بر روی ریج لپ ایجاد شده در طراحی پروتز تاکید می‌کنند. مشکلات آینده این است که بدون کانتور پروتز ایده‌آل، گیرکردن مواد غذایی و موکوزیت اطراف ایمپلنت، رخ خواهند داد.

    در ارزیابی PMMA فک پایینی موقت، مشخص شد که در سطح داخلی ریج لپی وجود دارد که منجر به گیر کردن غذا، کاهش بهداشت و افزایش خطر موکوزیت اطراف ایمپلنت شده و به شکستی نابه هنگام منتهی می‌شود (شکل16). یک PMMA جدید سفارش داده شد و سطح داخلی با دست تراش خورده و به تیم آزمایشگاهی برگشت داده شد تا دوباره اسکن شده و بازسازی شود. این پرونده، مستلزم 4 PMMA برای بهبود قرارگیری دندان های روی یکدیگر، تکلم و پاکسازی می‌باشد (شکل17).

     

    ریج لپ در فک پایینی (b) نمای پهلو به پهلو های موقت قدیمی و جدید

    شکل16. (a) ریج لپ در PMMA فک پایینی

                                     (b) نمای پهلو به پهلو PMMA های موقت قدیمی و جدید

    قابلیت کارکردن زیبایی و تکلم و آزمایش عملکرد پیش از نهایی سازی پروتز نباید دست کم گرفته شود. بریج نهایی ابسیدن متصل به طلا در مقابل پروتز هیبریدی BruxZir یکنواخت به تقلید از استقرار مجدد نمونه اولیه همانطور که توسط PMMAتأیید شده بود، متصل شد (شکل18). این طرح نشان دهنده زمان، تلاش و توجه لازم برای تولید راه هایی است که استفاده از ایریگیتور دهانی و پروکسی براش ها را تسهیل می‌کند (شکل19).

     طرح کلی  دوم پروویژنال برای سفارشی سازی  طرح بازسازی شده برای اسکن دوباره و فرزکاری پروویژنالی و جدید

    شکل17. (a) طرح کلی PMMA دوم پروویژنال برای سفارشی سازی

                               (b) طرح PMMA بازسازی شده برای اسکن دوباره و فرزکاری پروویژنال

    نمای بسته پروتز نهایی

    شکل18. نمای بسته پروتز نهایی

    طرح پروتز نمایانگر کانتور

    شکل19. طرح پروتز BruxZir نمایانگر کانتور

    نمای بسته نشان دهنده فضای مناسب برای تمیزکردن و نگهداری بریج

    شکل20. نمای بسته نشان دهنده فضای مناسب برای تمیزکردن و نگهداری بریج

    نمای بسته و لبخند بیمار نشان از ارتباط عالی لابراتواری و توجه دقیق به هر گام در این سفر بیمار است (شکل‌های ۲۰ و ۲۱). مراقبت دهانی او به دلیل کمبودهای روحی و روانی که ناشی از هیدروسفالی بود، نیاز به توجه بیشتری داشت. در حالی که دندانپزشکان نمی‌توانند طول عمر پروتز را تضمین کنند، سفر از ابتدای این بیمار بسوی آغاز جدیدش باعث ایجاد امید می‌شود و احساسات و مسیولیت فردی را تغییر می‌دهد. جای ایمپلنت و تعداد ایمپلنت باید امکان جویدن بهینه در طول عمر با مراقبت خانگی و نگهداری مناسب، را فراهم کند (شکل22).

    تحول فردی

    در حالی که این بیمار در یک خانه گروهی زندگی می‌کند و وظایف و مشاغلی را برای حمایت از کارش در جامعه خود انجام می‌دهد، واقعا از لبخند جدیدش،  به اعتماد به نفس و شادی دست یافته‌است. عشق، فداکاری و حمایت پدر بزرگ و مادر بزرگش به او راه جدیدی برای نزدیک شدن به بقیه زندگی اش داد، و شادی عاطفی او فوران کرد.

    کاشت ایمپلنت به حداکثر مقدار A - P بدون جراحی سینوس لیفت دو طرفه (به دلیل بودجه پدربزرگ و مادربزرگ) انجام شد و در داخل پارامترها تنظیم شد تا این مورد یک پروگنوز خوب داشته باشد. پدربزرگ و مادربزرگ و بیمار، راضی بودند. هیجانی احساسی که در دگرگونی یک بیماری دهانی به سلامتی یافت می‌شود، نقطه پایانی برای تمام بازسازی دهانی شدید است.

    کمک به بیمار برای تمیز کردن پروتزها، چالش بعدی است، و سفارشی سازی برس و برس پروکسی، در این عرصه کمک خواهد کرد.

    تصاویر قبل و بعد درمان

    شکل21. تصاویر قبل و بعد درمان

    پانورکس، نشان دهنده محل ایمپلنت ایده آل

    شکل22. پانورکس، نشان دهنده محل ایمپلنت ایده آل

     

    نویسنده: Dr. Winter

    انصراف از نظر
    آرشیو بلاگ