پشتیبانی:87175266-021
بسته
(0) خریدها
شما هیچ موردی در سبد خرید خود ندارید
دسته بندی ها
    فیلترها
    تنظیمات
    جستجو

    ریسک سهل انگاری: عملکرد تست های غربالگری

    ریسک سهل انگاری: عملکرد تست های غربالگری

    وبسایت دنسیکس: ریسک سهل انگاری؛ عملکرد تست های غربالگری

    مقدمه:

    اقدامات قانونی هزینه های مالی زیادی در پی داشته و به مدیریت زمان و انرژی بالایی نیاز دارد و گاهی منتهی به شکست در یک پرونده می‌شود. در برخی از موارد نتیجه آن عدم توانایی در خرید بیمه‌های قصور پزشکی در آینده خواهد بود. در حال حاضر بیش از همیشه لازم است که استراتژی‌های مدیریت ریسک موثر و مناسب ایجاد کنیم.

    تخصص در مراقبت های دهان و دندان

    شامل اجرای تستهای کامل و جامع داخل و خارج دهانی می‌شود. مزیتهای بسیاری در عملکرد شما وجود دارد که شامل کاهش آشکار در ریسک خطای پزشکی است. تست جامع سرطان دهان به عنوان موثرترین مکانیسم حفاظت از سلامت بیمار و کاهش دعوی حقوقی علیه شما برای ناتوانی در تشخیص صحیح عمل کرده و می تواند پروسه ای باشد که در حفظ جان بیمار نقش دارد. تمام معاینات دهان و دندان شامل جلسات مراقبتی باید شامل ارزیابی بافت های دهان جهت یافتن علائم اولیه هشدار (ناهنجاری) مربوط به سرطان دهان یا سایر آسیب شناسی های مخاطی باشد.

    تحقیق انجام شده توسط ADA نشان داد که تنها ۱۵ درصد از بیماران گزارش دادند که طی جلسات عادی دندانپزشکی آنها معاینات سرطان دهان صورت گرفته شده است. یک تحقیق ارائه شده در نشست سالانه انجمن بهداشت دهان و دندان آمریکا در سال ۲۰۰۶ گزارش داد که از ۱۵۰۵ نفری که بررسی شده اند تنها ۴۵۳ نفر گزارش داده اند که برای سرطان دهان و دندان مورد آزمایش قرار گرفته اند. در مجموع، ۵۰۶ نفر عنوان کردند که این آزمایش را انجام نداده و ۵۳۲ نفر مطمئن نبودند که آیا این آزمایش را انجام داده اند یا خیر. متاسفانه، واقعیت این است که گرچه جامعه متخصصان از اهمیت حیاتی انجام این تست آگاه هستند اما اغلب یک ناپیوستگی در عمل به این آگاهی وجود دارد.

    حتی زمانی که غربالگری سرطان دهان بخشی از یک معاینه باشد، بسیاری از بیماران از اجرای آن بی اطلاع باقی می مانند. این الزامی است که بیمار آگاه شود که شما تست غربالگری کاملی را انجام می دهید که شامل غربالگری برای سرطان دهان هم می‌شود. عدم آموزش به بیماران منجر به این برداشت می شود که این تست نادیده گرفته شده است. علاوه بر این، عدم اجرای منظم تست غربالگری سرطان دهان، مسئولیت را بر دوش بیمار قرار می دهد که ما را متوجه آسیب دهان خود کند؛ گاهی این اتفاق در سطوح گسترده و پیشرفته بیماری رخ می دهد.

    همچنین از اتفاقات خاص این است که عدم تشخیص یا تشخیص دیر هنگام سرطان دهان، علت شماره ۲ در خطای دندانپزشکی در ایالات متحده آمریکا است و در میان بیشترین پرونده های حقوقی شکایت از قصور دندانپزشکی قرار دارد. میانگین خسارت پرداخت شده برای چنین پرونده ای یک میلیون دلار بوده و میانگین سنی شاکیان اوایل ۴۰ سالگی بوده است. باید در نظر داشت که این یکی از سخت ترین پرونده ها برای دفاع است. ارجاع یک یافته بالینی مشکوک تنها جزو استانداردهای حرفه‌ای شغلی نیست بلکه یک الزام است. یعنی اینکه کشف بالینی غیرعادی یک سهل انگاری بوده یا به نظر نمیرسیده که نیاز به بررسی بیشتر داشته باشد، دفاع محکمی در دادگاه محسوب نمی شود.

    بررسی های داخل و خارج دهانی

     در ادامه بررسی کوتاهی از مولفه های آزمایشات داخل و خارج دهانی آورده شده است که بر یک رویکرد سیستماتیک و سازگار با این آزمایشات تاکید دارد. (ترتیب مراحل آزمایش به آن صورتی که در اینجا توصیف شده است یک توالی سیستماتیک است که مولف از آن استفاده می کند. ترتیب مراحل آزمایش ممکن است با توجه به پروتکل های تعیین شده توسط هر کلینیک، متفاوت باشد).

    آزمایش سیستماتیک خارج دهانی:

    بررسی و ارزیابی وضعیت سلامت سیستماتیک و فارماکولوژیک بیمار همیشه قبل از هرگونه آزمایش دهان و دندان انجام می شود. معاینات خارج دهانی با مشاهده سر و گردن و همچنین مشاهده صدای بیمار و حرکات چشم از زمانی که بیمار در اتاق درمان روی یونیت قرار می گیرد آغاز می شود (شکل ۱). گرفتگی در صدا در صورتی که مزمن باشد نیاز به بررسی ‌های بیشتر دارد چون ممکن است نشانه ای از رشد توده ای در حنجره/ حلق باشد. تنفس غیر عادی ممکن است نشانه اضطراب یا خستگی باشد. اندازه مردمک چشم می تواند به علت واکنش به داروها یا حالت اورژانسی و همچنین نشانه یک وضعیت بیماری یا وجود التهاب و عفونت باشد. ظاهر چهره برای عدم تقارن، تورم یا تغییر رنگ بررسی می شود. بررسی پوست شامل رنگ، بافت، وجود جوش یا تورم یا هر نوع زائده غیرطبیعی می شود. تمام نواحی پوست را بررسی کنید، توجه خاص به نواحی پشت گوشت و پشت سر و گردن داشته باشید. بیشتر افراد دارای کک و مک، علامت های مادرزادی یا خال هستند؛ بی نظمی یا تغییر در شکل، لبه ها، رنگ و یا اندازه می تواند علامت هشدار دهنده سرطان پوست باشد بنابراین بررسی های بیشتری لازم است.

    از بیماران خود بخواهید عینک خود را درآورده تا مطمئن شوید هیچ زائده یا رشد پنهانی وجود ندارد که از دید شما مخفی مانده باشد. نواحی امتداد خط رویش مو و زیر عینک نیاز به معاینه لمسی دارند تا هرگونه تورم یا غده شناسایی یا تشخیص داده شود.

    مشاهده اولیه سر و گردن، گفتار و حرکات چشم 

    شکل ۱: مشاهده اولیه سر و گردن، گفتار و حرکات چشم

    بررسی مفصل تمپورومندیبولار

    شکل ۲: بررسی مفصل تمپورومندیبولار

    معاینه لمسی دوطرفه غدد بزاقی پاروتید

    شکل ۳: معاینه لمسی دوطرفه غدد بزاقی پاروتید

    معاینه لمسی دو طرفه لنف نود های زیر چانه ای

    شکل ۴: معاینه لمسی دو طرفه لنف نود های زیر چانه ای

    معاینه لمسی دو طرفه لنف نود های سابمندیبولار

    شکل ۵: معاینه لمسی دو طرفه لنف نود های سابمندیبولار

    معاینه لمسی دو طرفه لنف نود های گردن

    شکل ۶: معاینه لمسی دو طرفه لنف نود های گردن

    معاینه لمسی دو طرفه لنف نود های سوپراکلاویکولار

    شکل ۷: معاینه لمسی دو طرفه لنف نود های سوپراکلاویکولار

    معاینه لمسی دو طرفه لنف نود های پس سری

    شکل ۸: معاینه لمسی دو طرفه لنف نود های پس سری

    معاینه لمسی دو طرفه لنف نود های پشت گوشی

    شکل ۹: معاینه لمسی دو طرفه لنف نود های پشت گوشی

     معاینه لمسی دو طرفه لنف نود های جلوی گوش

    شکل ۱۰: معاینه لمسی دو طرفه لنف نود های جلوی گوش

    مرحله بعد بررسی مفصل گیجگاهی فکی با استفاده از تکنیک بررسی متقارن است (شکل ۲). این کار با قرار دادن بالشتک انگشت روی مفصل در قدام گوش انجام می‌شود؛ از بیمار خواسته می شود که دهان خود را باز و بسته کرده و فک را به سمت چپ و راست حرکت دهد؛ دندانپزشک به بررسی هرگونه محدودیت یا انحراف فک در زمان باز کردن دهان، سابلوکسیشن، تندرنس یا هرگونه صدا مانند کلیک، کریپیتوس یا پاپینگ می پردازد.

    ناحیه بعدی که بررسی می شود غدد بزاقی پاروتید است (شکل ۳). معاینه لمسی غدد بزاقی پاروتید با استفاده از تکنیک متقارن و به کار بردن فشار اندک و قرار دادن انگشت ها در زوایه مندیبل در بالای غدد پاروتید به بهترین شکل انجام می شود. یافته های دو طرف را برای تقارن با یکدیگر مقایسه کنید. غدد پاروتید نرمال، قابل لمس نبوده و هیچگونه حساسیتی ندارد. غدد بزاقی غیرعادی ممکن است دردناک، متورم و سفت باشند.

    سپس غده های لنفاوی به این صورت بررسی می شود که پزشک پشت بیمار قرار گرفته و چانه بیمار اندکی بالا گرفته می شود. نواحی مربوط به بررسی سیستماتیک در جدول آورده شده است.

    لازم است قبل از شروع این بخش از بررسی خارج دهانی به بیمار در مورد ارتباط آزمایش لنفاتیک سر و گردن اطلاع داده شود. علاوه بر این، باید به فرد نشان داده شود که کدام نواحی سر و گردن بررسی خواهند شد. به علت تنوع فرهنگی که در میان جمعیت بیماران ما وجود دارد، ما باید از فرهنگ‌ها مطلع بوده و نسبت به درجات مختلف راحتی بیمار، حساس باشیم.

    ارزیابی غده های لنفاوی با حرکت آرام و چرخشی انگشتان و از طریق تکنیک معاینه لمسی دو طرفه انجام می شود. به هرگونه بزرگی، حساسیت، عدم حرکت، سفتی و عدم تقارن توجه کنید. اگر بزرگ شدن غده ها تشخیص داده شود، پزشک باید حرکت و انسجام غده ها را تعیین کند. بزرگ شدن غده ها یا لنفادنوپاتی ممکن است یا مربوط به فرآیندی عفونی یا التهابی باشد یا در اثر یک نئوپلاسم بدخیم ایجاد شده باشد. مشخصه های بالینی می تواند به تشخیص تفاوت کمک کند.

    در شرایط کلی بالینی، اگر غده در اثر عفونت بزرگ شده باشد اغلب نرم بوده، آزادانه حرکت کرده و دردناک است. همچنین ممکن است بیمار با عفونت (یا وجود التهاب) مراجعه کرده و گاهی دانشی در مورد علت آن داشته باشد. لنف نود های مرتبط با نئوپلاسم بدخیم معمولا ثابت هستند به خصوص در مراحل پیشرفته و عموما دردناک نیستند. فرد می تواند انسجام غده مبتلا به عفونت را با یک زغال اخته یا نخود فرنگی مقایسه کند در حالی که غده مبتلا به نئوپلاسم بدخیم دارای بافت سفت تر مانند سنگ است.

    سپس باید غده های سابمنتال و سابمندیبولار با دقت بررسی شوند. در حالی که سر بیمار تا حدودی به عقب متمایل شده است، ابتدا غده های زیر چانه ای را بررسی کنید (شکل ۴). به بیمار بگویید تا به آرامی دندان های خود را روی هم قرار دهد و زبان خود را در قسمت گنبدی کام قرار دهد. این کار باعث سفت شدن ماهیچه مایلوهایوید شده و امکان لمس آسان تر لنف نود های زیر چانه ای را فراهم می کند. با حرکت به سمت خلف از زاویه فک و لمس کردن زیر خط فک، می توانید غدد سابمندیبولار را پیدا کنید (شکل ۵).

    ناحیه دیگری که باید مورد بررسی قرار بگیرد غده های گردنی سطحی و عمقی است. این مجموعه غدد یک زنجیره پیچیده از غده های متعدد را تشکیل می دهند. بیمار را راهنمایی کنید تا سر خود را بچرخاند تا ماهیچه استرنوکلیدوماستوئید برای لمس راحت تر و دسترسی بهتر به غده های گردنی سطحی و عمیق، جا به جا شود (شکل ۶)

    سپس غده های فوق ترقوه معاینه می شوند که در بالای استخوان ترقوه در ناحیه حفره ای آن قرار دارند (شکل ۷). این غدد بخشی از حفره بالای قفسه سینه و شکمی را تخلیه می کنند. غده ویرشو به غده فوق ترقوه در سمت چپ گفته می شود که ترشحات لنف را از تمام بدن (به خصوص بالای ناحیه شکمی) از طریق مجرای سینه ای دریافت می کند؛ این غده می تواند اولین مکان متاستاز برای بیماری های بدخیم مختلف باشد.

    غدد بعدی که باید معاینه شوند غدد پس سری هستند (شکل ۸). این غدد به سرخرگ پس سری در قسمت خلفی بیس جمجمه مرتبط هستند. با استفاده از تکنیک متقارن، معاینه مستقیما در زیر بیس استخوان پس سری انجام می شود. با متمایل ساختن سر بیمار به سمت جلو، ناحیه پس سری مشخص شده و دسترسی بهتر برای معاینه غدد پس سری را فراهم می کند.

    مرحله بعدی در ترتیب سیستماتیک معاینه غدد لنفاوی مربوط به غدد پشت گوش است که معمولا تعداد آنها ۲ عدد می باشد (شکل ۹). تعداد غدد جلوی گوش از یک تا سه عدد است و دقیقا مقابل غضروف جلوی گوش قرار دارند (شکل ۱۰). رگ های وابران هر دو گروه غدد جلوی گوش و پشت گوش در غدد فوقانی عمقی گردن تخلیه می شوند. غده تیروئید که معمولا با لمس مشخص نمی شود در مرحله بعدی معاینه خواهد شد.

    یک غده غیر عادی می تواند در یک طرف یا هر دو سفت و بزرگ شده یا حاوی غده های قابل لمس باشد. در زمان استفاده از معاینه لمسی متقارن، معاینه روی هر دو طرف غده انجام شده تا هر گونه توده یا برآمدگی مشخص شود (شکل ۱۱). بیمار را راهنمایی کنید تا عمل بلع را انجام داده تا غده تیروئید بالا بیاید؛ این کار باعث می شود هرگونه ناهنجاری آشکار شود. حرکت نامتقارن غضروف تیروئید در حین بلع ممکن است نشان دهد که غده به بافت های زمینه ای ثابت شده است. اگر بیمار چاق باشد، لمس این ناحیه در وضعیتی که پشت بیمار قرار دارید و از او می خواهید سر خود را به سمتی که معاینه می کنید بچرخاند، آسان تر خواهد بود. یافته های مشکوک در غده تیروئید باید برای بررسی های بیشتر به پزشک بیمار ارجاع شود.

    بررسی سیستماتیک داخل دهانی

    بهترین روش در زمان اجرای بررسی داخل دهانی پیروی از رویکرد سیستماتیک و سازگار است. در ادامه یک روش سیستماتیک ۷ مرحله ای پیشنهاد شده است.

    مرحله ۱: لب های بیمار را در حالت بسته بودن و باز بودن دهان بیمار بررسی کنید. لب ها باید دارای ورمیلیون نرمال و مشخص قرمز و حتی رنگ قرمز داشته باشد. از متد معاینه لمسی دوانگشتی برای یافتن هرگونه تورم، سفت شدگی یا مشاهده تغییر در بافت یا رنگ استفاده کنید (شکل ۱۲). وقتی خشکی یا ورمیلیون نامشخصی از قرمزی لب و پوست وجود دارد، مستندات باید آن را به صورت «لب دچار خطر» عنوان کنند تا ناحیه برای بررسی های بعدی مشخص شود. همچنین برای کاهش ارتفاع عمودی ایجاد شده روی مرزهای لب که منجر به چلیتیس گوشه دهان میشود معاینه انجام شود. بررسی های بیشتر برای تعیین عامل ایجاد کاهش ارتفاع عمودی لازم است. بر محافظت در برابر نور خورشید به خصوص در بیمارانی که بیرون از منزل فعال بوده و به مدت طولانی در معرض نور خورشید هستند تاکید کنید. محافظت در برابر نور خورشید برای لب ها اثر مثبتی بر کاهش تعداد سرطان های مرتبط با لب دارد.

    مرحله ۲: مخاط لب را با استفاده از متد مشاهده و لمسی بررسی کنید (شکل ۱۳). این کار به این روش انجام می شود که دهان بیمار تا حدودی باز شده و امکان بررسی مخاط لب و شیارهای دهلیز و فرنوم فک بالا و پایین فراهم شود.

    مرحله ۳: مخاط باکال را با استفاده از مشاهده چشمی و معاینه لمسی بررسی کنید (شکل ۱۴). این کار با استفاده از تکنیک معاینه دو انگشتی در حالتی که شصت دست همزمان با معاینه خارجی، روی مخاط باکال قرار دارد تا هر گونه تغییر در رنگدانه ها، بافت با کاهش پویایی یا سایر ناهنجاری های مخاطی مشخص شود، به بهترین شکل انجام خواهد شد. این بار غده بناگوشی را از جنبه اینترا اورال بررسی کرده و توبروزیته ماگزیلا و رترومولر پد هم معاینه لمسی شوند.

    مرحله ۴: بافت های لثه را بررسی کنید. لثه متصل و آزاد را در هر دو فک مشاهده کرده و با استفاده از معاینه انگشتی، رنگ و شکل طبیعی ارزیابی کنید. از یک گاز ۲ در ۲ برای خشک کردن بافت ها استفاده کرده تا بررسی بهتری انجام شود (شکل ۱۵)

    مرحله 5: تمام سطح زبان را بررسی کنید. زبان ناحیه پر ریسکی برای سرطان دهان و ایجاد عفونت قارچی است. عفونت های قارچی می توانند نشانه یک بیماری زمینه ای سیستمی باشند. زبان باید به صورت کامل با استفاده از متدهای چشمی و لمسی بررسی شود. قابلیت بررسی چشمی به تنهایی برای شناسایی تغییرات اولیه در سطح مخاطی زبان کافی نیست. بهترین کار این است که در هنگام بررسی زبان از یک روش سیستماتیک استفاده شود که ابتدا به بررسی پشت زبان، سپس مرزهای کناری و در نهایت سطح شکمی می پردازد.

    پشت زبان اولین ناحیه ای از زبان است که باید بررسی شود. از بیمار بخواهید زبان خود را بیرون آورد، آن را به طرفین حرکت دهد، به هر گونه ناهنجاری حرکتی یا محدودیت در حرکت توجه کنید. وقتی زبان بیمار در حالت استراحت قرار گرفت و دهان تا حدودی باز بود، پشت زبان را لمس کنید تا هر گونه تورم یا توده ثابت را تشخیص دهید (شکل ۱۶).

    پس از بررسی پشت زبان، حاشیه های دو طرف را بررسی کنید. یک نقطه شایع برای سرطان دهان در این بخش های کناری زبان است. با کنار زدن گونه، حاشیه های چپ و راست زبان را بررسی کنید. گرفتن نوک زبان با یک تکه گاز به بیرون آوردن کامل زبان و بررسی بیشتر قسمت های عقبی حاشیه ها شامل پرزهای انتهای زبان کمک خواهد کرد (شکل ۱۷). وقتی زبان کامل بیرون آورده شد (برای دسترسی تصویری بهینه، توسط پزشک گرفته شده و به جلو و طرفین حرکت داده می شود)، بخش های عقبی و پایه زبان و همچنین حاشیه دو طرف را با استفاده از لمس بررسی کرده تا هرگونه تغییر در بافت یا انسجام را تشخیص داده و متوجه هرگونه تورم یا سفتی شوید. اگر با چنین مواردی برخورد کردید، آن را با حاشیه دیگر زبان مقایسه کنید. نسبت به ناهنجاری که در یک طرف زبان است مشکوک باشید.

    آخرین بخش زبان که باید بررسی شود سطح شکمی آن است. بیمار را راهنمایی کنید تا سقف دهان را با نوک زبان لمس کند (شکل ۱۸). این کار امکان بررسی کامل سطح شکمی زبان را می دهد. سطح شکمی زبان را به کمک انگشت لمس کرده تا به هرگونه شناسایی توده ها، تورم یا نواحی حساس و همچنین تغییر در رنگ یا بافت کمک کند. به دنبال عدم تقارن بوده و یک طرف را با طرف دیگر مقایسه کنید.

    مرحله ۶:کف دهان را با دقت بررسی کنید، به یاد داشته باشید که این قسمت یکی دیگر از نواحی بسیار حساس است که نیاز به بررسی دقیق و کامل دارد. این نواحی به راحتی از بررسی چشمی پنهان می مانند. در حالی که زبان در حالت بالا آورده قرار دارد، کف دهان را برای تغییر در رنگ، بافت، تورم یا سایر ناهنجاری های سطحی بررسی کنید. با استفاده از متد معاینه دو دستی، کف دهان را به دست مخالف فشار دهید (شکل ۱۹). این تنها روش موثر برای شناسایی نواحی سفت یا توده ها و تعیین محل ایجاد احساس حساسیت است.

    مرحله 7: بررسی حلق و بافت های کام. کل ناحیه حلق و دهان را بررسی کنید، ناحیه لوزه‌ها شامل زبان کوچک، ستون‌های لوزه (تانسیلار پیلار) و لوزه های کامی را از لحاظ رنگ، اندازه و هر گونه ناهنجاری قابل توجهی بررسی کنید. در زمان بررسی حلق و دهان، بهترین روش این است که با استفاده از یک آبسلانگ یا پشت آینه دهان زبان را به سمت کف دهان فشار داده شود و بیمار راهنمایی شود که نفس عمیق کشیده، نفس خود را حبس کرده و بگوید «آه» (شکل ۲۰). این روش به معاینه کننده اجازه می دهد تا دسترسی چشمی بیشتری به ناحیه حلق و دهان داشته باشد. سپس کام نرم باید به صورت چشمی و کام سخت با استفاده از معاینه انگشتی ، بررسی شوند تا هرگونه عدم تقارن، تورم یا تغییرات مخاطی مشخص شود.

    متدهای کمکی غربالگری

    هدف این مقاله بیشتر ارائه مسیر تصمیم گیری است تا تایید یک ترتیب خاص برای بررسی یا استفاده از دستگاه‌های غربالگری خاص. چندین تکنولوژی کمکی غربالگری وجود دارد و روز به روز هم متدهای جدیدی در بازار دندانپزشکی پدیدار می‌شود. لازم است بدانیم که تکنولوژی‌های کمکی غربالگری می توانند اطلاعات ارزشمند بیشتری (فراتر از فرآیندبررسی چشمی و لمسی) برای ارزیابی/ بررسی بهتر در اختیار شما قرار دهند. تشخیص قطعی بعد از بیوپسی و رد غده بدخیم یا انجام فرآیند تشخیص دیگر به دست می آید. این روش گاهی می تواند منطبق با سایر متدهای های خاص آزمایش انجام شود.

    وقتی ضایعه‌ای یافت شد که بسیار مشکوک باشد، نیاز به ارجاع آشکار می‌شود. دستگاه های کمکی غربالگری می توانند به عنوان یک مولفه ضروری در روند تصمیم گیری ما، به خصوص تصمیماتی که به شناسایی کشف یک ناهنجاری، پیش از رویت آن توسط روش سنتی نور سفید کمک می‌کنند، نقش داشته باشند.

    لمس دو طرفه غده تیروئید

    شکل ۱۱: لمس دو طرفه غده تیروئید

    معاینه لمسی دو انگشتی لب ها

    شکل ۱۲: معاینه لمسی دو انگشتی لب ها

     معاینه لمسی مخاط لب ها

    شکل ۱۳: معاینه لمسی مخاط لب ها

    بررسی مخاط باکال

    شکل ۱۴: بررسی مخاط باکال

     بررسی بافت لثه

    شکل ۱۵: بررسی بافت لثه

    بررسی پشت زبان

    شکل ۱۶: بررسی پشت زبان

    بررسی کناره های زبان

    شکل ۱۷: بررسی کناره های زبان

    معاینه سطح شکمی زبان

    شکل ۱۸: معاینه سطح شکمی زبان

     لمس دو دستی سقف دهان و بافت های کام

    شکل ۱۹: لمس دو دستی سقف دهان و بافت های کام

    بررسی حلق دهانی و کام

    شکل ۲۰: بررسی حلق دهانی و کام

    بسیاری از ضایعات مخاطی معمولا در زیر سطح بافت، در غشای پایه آغاز می شوند و می توانند تا زمانی که به سطح نرسیده اند پنهان باقی بمانند و کشف اولیه را با چالش مواجه کنند. تعداد سیستم های تشخیصی نوری وجود دارد که برای بهبود تکنیک های چشمی/ بصری به کار می روند. معاینه کننده باید مراقب باشد که به جای داده های علمی و تحقیقاتی مستند، به سمت شعارهای تبلیغاتی کشیده نشود. ضعیف ترین علم شامل انعکاس بافت است.

    تکنیکی که به آن مشاهده مستقیم فلورسنس گفته می شود توسط حجم زیادی از شواهد علمی مرتبط با توانایی این تکنیک در شناسایی سرطان و ضایعه‌هایی با ریسک بالا شامل زخم ها یا نواحی پنهان یا نامشخص، پشتیبانی می‌شود. ۴ این تکنیک تاریخچه استعمال طولانی در سایر نقاط بدن مانند رحم، ریه ها و روده بزرگ دارد.

    مشاهده مستقیم فلورسنس بر اساس فرضیه توانایی بافت های بدن انسان در ساطع کردن نور به علت رخداد طبیعی فلوئورسازه در مخاط دهان پس از تحریک با یک طول موج و شدت مشخص، کار می کند. با استفاده از فیلترهای اپتیکال مخصوص، معاینه کننده می تواند بلافاصله الگوهای مختلف فلورسنس را در بافت دهان مشاهده کرده تا فعالیت سلولی نرمال و غیرنرمال را از یکدیگر تشخیص دهد.

    وقتی بافت نرمال در برابر نور محرک آبی قرار می گیرد، یک نور سبز کمرنگ از خود ساطع می کند. وقتی دیسپلازی/ رشد ناهنجار بافت ها شروع می شود، یک تخریب در بافت های بنیادین به خصوص در بافت های هم بند یا پیوندهای متقاطع کلاژن و کاهش در رخداد طبیعی فلوئورسازه ایجاد می شود و تا حد چشمگیری توانایی بافت برای فلورسان شدن کاهش می دهد. این قابلیت امکان بازخورد فوری یک ناحیه تاریک غیرطبیعی را فراهم می کند که تفاوت آشکاری با بافت های مجاور که به رنگ سبز کم رنگ هستند، نشان می دهد.

    مزیت این نوع بررسی در سهولت پیاده سازی و راحتی بیمار است. این آزمایش غیر تهاجمی بوده و شامل هیچ گونه شستن و رنگ آمیزی نیست. همچنین مستندات تصویری برای ارزیابی، ارجاع و مدیریت ارائه می دهد. آیا ما استاندارد حرفه‌ای مراقبت را برای تشخیص محدود می کنیم؟

    رونالد سی. مک گلن، ام دی

    همه ما به عنوان پزشک بالینی می دانیم که سرطان دهان وقتی در مراحل پیشرفته خود تشخیص داده شود می تواند کشنده بوده و باعث تغییر شکل شود. ما همچنین آموزش دیده ایم تا به جز سابقه خانوادگی، استعمال الکل و تنباکو به عنوان دو تا از مهمترین عواملی در نظر بگیریم که بیمار را در دسته پر ریسک قرار می دهد. یک عامل ریسک نسبتا جدید وجود دارد که به سرعت دارد بر مصرف دخانیات و مشروبات الکی پیشی گرفته و به عنوان اولین عامل اتیولوژیک برای موارد تازه تشخیص داده شده از سرطان دهان در نظر گرفته می شود: ویروس پاپیلومای انسانی (HPV). از ۳۴۰۰۰ مورد سرطان اروفارنکس که هر ساله تشخیص داده می‌شوند، علت ۵۰ درصد آنها HPV است.

    بنابراین اکنون ما یک علت مشکوک داریم و برای آنکه تشخیص اولیه ضایعه های سرطانی با چالش‌های بیشتری مواجه شود، سرطان های دهان که با HPV ایجاد شده اند معمولا در پشت گلو یا ریشه زبان رخ می دهد که بسیار دور از دید چشم غیر مسلح آموزش دیده ترین پزشکان بالینی قرار داد- حتی وقتی از فناوری کمکی غربالگری کمک گرفته می شود. به عبارت دیگر، تومور پایین تر از افق دید قرار می گیرد.

    شاید به همین علت است که سرطان حلق فردی مانند مایکل داگلاس هنرپیشه که به بهترین مراقب های پزشکی موجود دسترسی داشت، در مرحله ۴ تشخیص داده شد. گرچه سرطان آقای داگلاس رسما به HPV دهانی نسبت داده نشده بود اما این حقیقت که تومور او در ریشه زبان و فراتر از میدان دید پزشک بود، با مشخصات HPV دهانی مطابقت دارد.

    به ازای هر مایکل داگلاس، حدود ۱۷۰۰ فرد دیگر هم وجود دارد که هر سال سرطان دهان مرتبط با HPV در آنها تشخیص داده می شود. ۱ مشخصه ریسک برای HPV دهانی شامل تمام افراد بالای ۱۲ سال است که از لحاظ جنسی فعال بوده یا بیش از ۳ شریک جنسی دارند.

    اگر شما یک والد هستید، متنفرید از اینکه فکر کنید فرزند شما می تواند پیش از فارغ‌التحصیل شدن از مقطع متوسطه، آلوده به یک بیماری مقاربتی شود اما این یک واقعیت جدید است که نتیجه این برداشت اشتباه و رایج است که رابطه جنسی دهانی، ایمن است. این حقیقت جدید یکی از علت های اصلی تکامل دندانپزشکی به پزشکی دهان و دندان و تغییر الگوی آن از یک مدل بیماری به یک مدل سلامتی است.

    یکی دیگر از سرعت دهنده های این تغییر الگو، پیدایش تست تشخیص بزاقی است. امروزه ابزارهای غربالگری غیر تهاجمی با کاربردی آسان وجود دارند که دندان پزشکان می توانند برای شناسایی انواع و سطوح مختلف از عفونت HPV دهانی به خصوص HPV-16 و HPV-18 که بیشتری ارتباط را با سرطان دهان دارند، وجود دارد. ۳، ۴

    دندانپزشکان با استفاده از تست های تشخیصی از طریق بزاق می توانند HPV دهانی را در مراحل اولیه به خوبی تشخیص داده و نه تنها تاثیر مثبتی بر نتایجی که بیمار به دست می آورد داشته باشند بلکه از شیوع HPV هم جلوگیری می کنند. به همین دلیل اگر دندانپزشک بیمار به او بگوید که مبتلا به HPV دهانی شده است، شاید برخی از آنها مسئولانه‌تر رفتار کرده و رابطه جنسی امن را در پیش بگیرند.

    علی رغم پتانسیل تست های تشخیصی از طریق بزاق برای کمک به پزشکان در تشخیص سرطان دهان در مراحل اولیه و تبدیل شدن به مسئولان سلامت جامعه، مخالفانی وجود دارد که به عدم استفاده از این فناوری نویدبخش در روند روزانه دندانپزشکی اصرار دارند. دو علت اصلی آنها این است:

    ۱. HPV دهانی معمولا توسط سیستم ایمنی بدن ریشه کن می شود

    ۲. چه زمانی و چگونه آزمایشات HPV دهانی باید انجام شود تا وجود عفونت تشخیص داده شود؟

    موسسه OralDNA Lab توصیه می کند که پزشک بالینی درمانگر برای بیمارانی که ریسک سرطان دهان در آنها تشخیص داده شده بدون در نظر گرفتن علت آن که می تواند توتون، الکل یا HPV دهانی باشد، پروتکل های پیگیری استاندارد تعیین کنند.

    گرچه این واقعیت دارد که بیشتر بیمارانی که HPV دهانی دارند مبتلا به سرطان دهان نمی شود اما این حقیقت هم وجود دارد که برخی از بیمارانی که HPV در آنها مثبت بوده است دچار سرطان دهان می شوند که عامل آن HPV دهانی است. در حال حاضر تست های تشخیصی از طریق بزاق امکان جستجوی یک فرد در ۱۰۰ بیماری که ممکن است پس از عفونت HPV دهانی به سرطان دهان مبتلا شوند، وجود دارد. این تعداد را با کل جمعیتی که با مشخصه ریسکی ابتلا به HPV دهانی همخوانی دارند قیاس کنید، ما داریم در مورد زندگی تعداد زیادی از افراد صحبت می کنیم.

    به نظر من رد کردن ابزارهای جدید غربالگری و هیچ کاری انجام ندادن باعث محدود شدن استانداردهای حرفه ای مراقبتی ما برای تشخیص سرطان دهان می شود و بزرگترین ریسک را برای بیمارانی ایجاد می کند که سلامت و در بعضی موارد جان خود را در دستان ما قرار داده اند.

    رنگ آمیزی حیاتی یک ضایعه مخاطی با استفاده از تولونیوم کلراید ۱ درصد دارویی یا آبی تولویدین (که به آن TBlue هم گفته می شود) یک روش کمکی برای نشانه گذاری بافت است که بیش از ۴۰ سال است که از آن استفاده می شود. TBlue روی بافت استعمال شده و سپس رنگ زدایی می شود. عمل رنگ زدایی با استفاده از اسید استیک انجام می شود. این رنگ به مواد هسته با محتوای DNA یا RNA بالا متصل میشود و از غلظت انتخابی آن در سلول های دیسپلاستیک یا بدخیم درون بافت پوششی دهان پشتیبانی می کند

    «براش تست» (که قبلا به آن براش بیوپسی گفته می شد) بخشی از فرآیند تشخیص است نه فرآیند کشف چون بیشتر بخش های قابل رویت را بررسی می کند. محدودیت های زیاد تست مسواک به این حقیقت اشاره دارد که تنها سلول های مجزا بررسی می شوند بنابراین فرصت ارزیابی روابط مناسب آنها با بافت از بین می رود. یک نتیجه مثبت باید با یک بیوپسی ضخامت کامل دنبال شود (می تواند بخشی از آن یا همه آن برداشته شود) تا تشخیص وسعت و ماهیت فرآیند بیماری تعیین شود.

    وظیفه ما کشف و نه تشخیص یک یافته ناهنجار کلینیکی است. چندین نقطه داده وجود دارد که باید در نظر گرفته شود و با استفاده از دستگاه های کمکی غربالگری ارتقا می یابند:

    -آیا بافت شکننده، اگزوفیتیک یا سفت شده است؟

    -آیا بافت فقدان تابش فلورسنس را نشان می دهد؟

    -آیا بافت تولونیوم کلراید را جذب می کند؟

    -آیا ضایعه بیش از ۱۴ روز وجود داشته است؟

    -آیا علت شناخته شده ای وجود ندارد؟

    جدول: نواحی مربوطه در یک تست OCS

    (بر اساس ترتیب مورد نظر مولف لیست شده است)

    ۱. سابمنتال

    ۲. غدد سابمندیبولار

    ۳. زنجیره گردن

    ۴. غدد فوق ترقوه ای

    ۵. غدد پس سری

    ۶. غدد پشت گوشی

    ۷. غدد جلوی گوش

    آینده چه در پیش دارد؟

    نگاهی دقیق تر به زیست سلولی خصوصا ژنومیک و پروتئومیک از طریق بررسی بزاق می تواند یک پیشرفت غیرمنتظره برای کسب اطلاعات ژنتیکی غنی باشد. در یک گام بزرگ به سوی تشخیص اولیه سرطان دهان، وانگ ۵ (دانشکده دندانپزشکی لوس آنجلس، دانشگاه کالفرنیا) ۵ نشانگر زیستی برای بیماری را با استفاده از تشخیص های بزاقی شناسایی کرده است. امکان تست ساده بزاق برای سرطان دهان یک گام به واقعیت نزدیک تر شده است. تعیین پیش زمینه ژنتیکی و بررسی رفتار مستقیم فعالیت سلول، بعد تازه ای به غربالگری اضافه خواهد کرد. این قابلیت به افراد بیشتری کمک می کند تا بتوانند به وسیله غربالگری جمعیت های بزرگ، به سمت نظارت سریع پیش بروند و منجر به تغییری بنیادین در مدیریت بیماری می شود.

    نتیجه گیری

    این نقل قول از چارلز داروین که اولین زیست شناس تکاملی بوده و با تغییر بیگانه نبود را در نظر بگیرید که «این قویترین یا باهوش ترین گونه ها نیستند که بقا می یابند بلکه سازگارترین ها نسبت به تغییر هستند که نجات پیدا می کنند». ما به عنوان جامعه حرفه ای فرصت نوشتن داستان موفقیت های خود در رابطه با غربالگری فرصت جویانه و عامل سرعت بخشیدن به تغییر را داریم. همانطور که یکی از دوستان خانوادگی خردمند ما در دوران نوجوانی در کتاب اتوگرافی من نوشت: «قدرت در دستان توست که بر این بیماری جانکاه تاثیر بگذاری و چهره سرطان دهان را تغییر دهی. این شغل تو، میراث تو و مسئولیت توست».

     

    نویسنده: Ms. Jones

    انصراف از نظر
    آرشیو بلاگ